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基本情况
姓      名: * 身 份 证 号:
性      别: 职      业:
出 生 年月: 联 系 电 话:
过  敏  史:
既往史:(请描述您以前的健康及疾病情况,特别是与现有疾病密切有关的疾病,按时间先后记录。)
现病史:(请详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。)
您目前的痛苦或是存在的健康问题: